管好用好医保基金 守护百姓“救命钱”
本报讯 日前，怀宁县辖区一家民营医院因不合理使用医保基金行为被查处，院方负责人主动接受医保部门依照程序作出的处理意见，所涉全部不合理医疗费用由经办机构予以追回，并按协议相关规定接受处罚。
今年以来，怀宁县医疗保障基金管理中心注重梳理研判基金监管存在的风险隐患，着力建设基金监管风险防控长效机制，深入推进行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理“三分离”，医保违法违规行为认定实行初核、复审、决定“三审核”工作机制。“‘三分离’‘三审核’的具体实践，既大幅减少被监管对象对监管结论的申诉，又确保了医保基金监管公开透明、规范高效。”该中心主任汪俊武说。
据介绍，“三分离”即将行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理进行分离。其核心为具体业务经办人员职责权限与监督管理人员职责权限进行分离，将“裁判员”“运动员”分开，起到层层把关、相互支持又平衡制约的作用。
“三审核”就是对包括不合理使用医疗费用和欺诈骗保在内的违法违规行为的认定实行初核、复审、决定三级审核。即先由基金监管股执法人员（必要时连同医保基金管理中心有关经办人员）对违法违规行为进行初审，核算涉及金额；再由局基金监督股和分管领导对初审资料结合平时监督检查情况进行复审，复审环节还要通知负责法制的人员参加；再由中心主要领导召集相关人员集体会商决定。通过“三审核”，能够听取更多方面的意见建议，确保基金监管公开透明，有效防止基金监管“灯下黑”。
在完善“三分离”“三审核”监管机制的基础上，怀宁县还建立定点医疗机构医保基金监管派驻督导员制度，共向县域医共体派驻12名督导员，聘请社会监督员48名，并确保每个乡镇有2名社会监督员。现已对全县171家零售药房实现了全覆盖检查，数据筛查单次刷卡金额大、刷卡次数频繁的做重点检查，部分机构进行了日常巡查，并对审计、群众举报及省市医保部门移交的问题线索及时开展了调查核实。
“怀宁县医疗保障基金管理中心创新医保基金监管新模式，着力以‘小切口’解决‘大问题’，逐步破解医保基金监管系列老大难问题，依法依规依程序监督管理医保基金，促进了基金监管提质增效，切实为参保群众守护好了‘看病钱’‘救命钱’。”怀宁县医疗保障局局长汪中卫说。
（通讯员 钱续坤 贾卫平）
今年以来，怀宁县医疗保障基金管理中心注重梳理研判基金监管存在的风险隐患，着力建设基金监管风险防控长效机制，深入推进行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理“三分离”，医保违法违规行为认定实行初核、复审、决定“三审核”工作机制。“‘三分离’‘三审核’的具体实践，既大幅减少被监管对象对监管结论的申诉，又确保了医保基金监管公开透明、规范高效。”该中心主任汪俊武说。
据介绍，“三分离”即将行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理进行分离。其核心为具体业务经办人员职责权限与监督管理人员职责权限进行分离，将“裁判员”“运动员”分开，起到层层把关、相互支持又平衡制约的作用。
“三审核”就是对包括不合理使用医疗费用和欺诈骗保在内的违法违规行为的认定实行初核、复审、决定三级审核。即先由基金监管股执法人员（必要时连同医保基金管理中心有关经办人员）对违法违规行为进行初审，核算涉及金额；再由局基金监督股和分管领导对初审资料结合平时监督检查情况进行复审，复审环节还要通知负责法制的人员参加；再由中心主要领导召集相关人员集体会商决定。通过“三审核”，能够听取更多方面的意见建议，确保基金监管公开透明，有效防止基金监管“灯下黑”。
在完善“三分离”“三审核”监管机制的基础上，怀宁县还建立定点医疗机构医保基金监管派驻督导员制度，共向县域医共体派驻12名督导员，聘请社会监督员48名，并确保每个乡镇有2名社会监督员。现已对全县171家零售药房实现了全覆盖检查，数据筛查单次刷卡金额大、刷卡次数频繁的做重点检查，部分机构进行了日常巡查，并对审计、群众举报及省市医保部门移交的问题线索及时开展了调查核实。
“怀宁县医疗保障基金管理中心创新医保基金监管新模式，着力以‘小切口’解决‘大问题’，逐步破解医保基金监管系列老大难问题，依法依规依程序监督管理医保基金，促进了基金监管提质增效，切实为参保群众守护好了‘看病钱’‘救命钱’。”怀宁县医疗保障局局长汪中卫说。
（通讯员 钱续坤 贾卫平）
